「いつも感じる」「時々感じる」」の場合、それは身体のどの部位にどんな風に感じますか?
現在、または今までに、体重に関する問題がありましたか?
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現在、または今までに感情または精神レベルでの問題がありますか?
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現在または今までに、治療が必要なレベルの依存の問題を抱えていますか?
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心理療法士や精神科医の治療を受けていますか?また受けたことがありますか?
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「はい」の場合、それはいつ頃の、何についての治療ですか?
「はい」の場合、いつ頃のことか、病名などご事情をご記入ください
はっきりと覚えている心的外傷(強い精神的なショック、トラウマ)を経験したことがありますか?
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強く印象に残るような身近な人の死を経験したことがありますか?
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自殺することを考えますか?または考えたことがありますか?
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「はい」の場合、乗り越える手段は持っていらっしゃいますか?持っている場合、それはどういった手段ですか?
上記に記載のない、他の身体的または精神的な健康に関することで、カウンセラーに伝えておくべきことはありますか?
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